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CVFR001 - Cuestionario
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CVFR001 - Cuestionario
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1929
1928
1927
1926
1925
1924
Perfil
Funcionario
Estudiante
Egresado
Genero
Hombre
Mujer
Ciudad o Población de Residencia
Telefono de Contacto
¿En cual EPS se encuentra afiliado?
Email institucional
Presenta o ha presentado los siguientes síntomas
( Sintomatologia presentada al inicio, durante y hasta la fecha de hoy)
Sintoma 1
fiebre
Sintoma 2
dolor de garganta
Sintoma 3
congestión nasal
Sintoma 4
tos (seca o humedad)
Sintoma 5
estornudos
Sintoma 6
adinamía (debilidad)
Sintoma 7
odinofagia (dificultad o dolor al tomar alimentos liquidos)
Sintoma 8
escalofrios
Sintoma 9
malestar general
Sintoma 10
dolor de cabeza
Sintoma 11
irritación ocular
Sintoma 12
vomito
Sintoma 13
diarrea
Sintoma 14
dolor de oido
Sintoma 15
inapetencia (falta de apetito)
Sintoma 16
alteraciones del olfato
Sintoma 17
alteraciones del gusto
N° dias con los sintomas
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4
5
6
7
8
9
10
+10
Total Sintomas
¿Ha estado en contacto directo con algún paciente diagnosticado con SARS-CoV-2 (COVID 19)?
Si
No
¿Ha sido diagnosticado por SARS-CoV-2 (COVID 19)?
Si
No
Tratamiento casero aplicado ( Describa)
254
Words left
Tratamiento farmacológico aplicado ( Describa los medicamentos que actualmente utilizan, con frecuencias y dosis)
254
Words left
Ha sido diagnosticado de
Opcion 1
Hipertensión arterial
Opcion 2
Diabetes mellitus
Opcion 3
Artritis reumatoide
Opcion 4
ACV(accidente Cerebrovascularr)
Opcion 5
EPOC (Enfermedad Respiratoria Crónica)
Opcion 6
VIH - SIDA
Opcion 7
Lupus
Opcion 8
Obesidad
Opcion 9
Cáncer
Opcion 10
Tiroides (Hipotiroidismo o Hipertiroidismo)
Opcion 11
Daños renales
Opcion 12
Daños hepáticos
Opcion 13
Enfermedades asociadas al Sistema endocrinos
Alergias y/o Hipersensibilidad a algún grupo de medicamentos o alimentos
254
Words left
¿Ha sido vacunado SARS-CoV-2 (COVID 19)?
SI
No
¿Con cual vacuna?
¿Cuantas dosis?
0
1
2
Oficina donde Labora / Estudia
Ascrito a la Facultad de
CIENCIAS ECONOMICAS
CIENCIAS EXACTAS Y NATURALES
CIENCIAS FARMACEUTICAS
CIENCIAS HUNAMAS
CIENCIAS SOCIALES Y EDUCACIÓN
DERECHO
ENFERMERIA
INGENIERIA
MEDICINA
ODONTOLOGIA
Campus donde labora
San Agustin
La Merced
Piedra de Bolivar
Zaragocilla
San Pablo
Magangué
Carmen de Bolívar
San Juan Nepomuceno
Cerete
Lorica
Mompox
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